В подкрепа на активното естествено раждане/ Тo promote active birth policies and practices in Bulgaria

Настояваме за:



1. Медицински стандарт. Да бъде възприет медицински стандарт, който да отразява най-добрите световни практики в предродилната, родилната и следродилната помощ и да е съгласуван с представителните асоциации на родителите[25]. Медицинският стандарт следва да включва измерими показатели за качеството на предоставяната родилна помощ. Основен принцип на медицинския стандарт да бъде: „Майката и детето са центърът на предоставяната родилна помощ. Целта на родилната помощ е да осигури здравето на майката и детето посредством възможно най-малката намеса, която е съвместима със сигурността.” Да бъде извършван независим годишен одит на родилните и детските отделения за качеството на предоставените услуги, чиито резултати да се публикуват. Да бъдат провеждани регулярни проучвания на удовлетвореността на родителите, включително от различните етнически малцинства, от предоставената им родилна помощ, чиито резултати също да се публикуват.

Всяко родилно отделение следва да достига поне следните показатели за качество на предоставяната родилна помощ:

• Раждането да се предизвиква медикаментозно в не повече от 10% от всички случаи [11], [30].
  

• Раждането да се ускорява медикаментозно в не повече от 10% от всички случаи.
  

• Епизиотомия да сe извършва при не повече от 5% от всички родоразрешения [3],[11],[18].
  

• Секцио да се извършва в най-много 10-15% от всички случаи [8],[11],[18],[30].
  

• Вагинално раждане след секцио да се провежда при поне 30% от всички раждания след първо секцио [7],[9],[12],[13],[14],[15],[16],[17], [21],[23].
  
  
  
  

2. Женска консултация. Женската консултация да включва специална физическа и емоционална подготовка за раждането, чиeто мото да бъде „Раждането е нормален, естествен и здравословен процес” [5, p.22]. Жените да бъдат насърчавани да родят нормално, включително и след предишно оперативно раждане, ако нямат изрични противопоказания за вагинално раждане.



3. План за раждане и информирано съгласие. Да бъде възприета практиката за изготвяне на план за раждането, в който родителите да вземат решения по редица въпроси още преди постъпване в родилното отделение. Информираното съгласие да стане част от документите за постъпване в родилно отделение, издавани от лекаря, следил бременността, така че родилката да се е запознала задълбочено и спокойно с него. Всички отклонения от нормалния процес на бременността, раждането и следродилния период, необходимостта и рисковете на предлаганите медицински интервенции (вкл. тестове и наблюдение) да бъдат подробно разяснявани, за да могат бъдещите родители да бъдат активна страна във взимането на решенията, които ги касаят и да могат информирано да поемат отговорността за тях [1],[6],[20]. Всички процедури (ваксини, антибиотици, вземане на кръв за различни тестове и др.), които трябва да се направят на бебето, да бъдат разяснявани на майката и да не бъдат извършвани без нейното съгласие [1],[6].



4. Място за раждане. Да бъде осигурена възможност за избор на мястото за раждане – в родилно отделение, водено от лекар, в родилен център, водено от акушерка или у дома с медицински персонал. Този избор да се уреди законово, да се изгради съответната инфраструктура за минимизиране на риска и да се осигури подготовка на медицинския персонал.



5. Условия в родилния дом. Да бъде осигурена атмосфера за раждане, която предразполага жената да се чувства спокойна и защитена [2, pp.12-13]. Бащата и други лица по желание на майката, които ще осигурят емоционална и физическа подкрепа, да могат да присъстват по време на раждането и следродилния период без допълнително заплащане. Медицинският персонал да бъде сведен до минимум и да се държи почтително, любезно и приветливо с родилката [2, pp.13]. Да се осигури професионална психологическа помощ във всички родилни отделения. Студенти и стажанти да присъстват само при изрично съгласие на родилката. Да бъдат прилагани нелекарствени болкоуспокояващи методи при желание на родилката [2, pp.13-14]. По време на целия родов процес, включително във фазата на изгонването, жената да бъде насърчавана да заема позицията, в която тя се чувства най-удобно [2, pp.14]. Да бъдат осигурени помощни средства за заемане на най-удобната поза.



6. Започване на раждането. Раждането да се възприема нискорисково, ако е започнало между 37 и 41 завършени гестационни седмици и бременността е преминала без усложнения. Предизвикване на раждането да се предлага на жените едва след 41-та седмица [5, p.238],[20, p.38],[32, p.31] а от 42-та седмица за жените, които отказват предизвикване на раждането, се предлага учестено наблюдение, което се състои в кардиотокография и ултразвукова оценка на околоплодните води поне два пъти седмично [20, p.38]. При спонтанно спукване на околоплодния мехур раждането да се предизвика едва след 48 часа наблюдение [2, p.20], [5, p.205]. Преди формално предизвикване на раждането на жените да се предлага вагинален преглед за отлепяне на мехура [5, p.235].



7. Минимизиране на намесата. При нормално протичане на родовия процес да не се извършват рутинни процедури, чиято ефективност и/или безопасност не е подкрепена от научни изследвания, освен по изрични медицински показания или по желание на родилката [2, p.8], [19, p.24], [25, p.6 (2.4.)]:

• хигиенните процедури (обръсване, клизма) [2, pp.8-9], [4, p.33S-34S], [5, ch. 29, p.258-259], [10, ch.5, par. “Initial assessment”], [30, p.D3];
  
  въздържането от храна и течности [2, pp.9-10], [4, p.36S-38S], [5, ch. 29, p.259-262], [10, ch.5, par. “Nutrition and Hydration”], [19, p.18], [26, p.63-66], [30, p.D6];
  

• твърде чести вагинални прегледи [2, p.21], [5, ch. 31, p.285], [19, p.27], [26, p.46-47], [30, p.D8],;
  

• болкоуспокояващи медикаменти [2, pp.14-16], [4, p.65S-73S], [5, ch. 34, p.323-328], [10, ch.”Pain during labor”], [19, p.20-21], [26, p.36-38];
  

• продължително електронното наблюдение на плода [2, pp.16-18], [4, pp.39S-42S], [5, ch. 30, pp.270-275], [10, ch.5, “Fetal heart rate surveillance”], [19, p.28], [26, pp.40-43];
  

• спукване на околоплодния мехур [2, p.22], [4, p.38S-39S], [10, appendix 2], [19, p.27], [26, p.50-53];
  

• предизвикване и ускоряване на родилния процес, вкл. плацентарния период [2, pp.22-24, 29, 31-32], [4, p.42S-45S], [5, ch. 32, pp.292-294, ch. 33, 305-306], [10, ch.5, “Birth and Immediately Following”], [19, pp.27, 34 (1.8.6.)], [26, pp.74-76];
  

• епизиотомия [2, pp.27-28], [4, pp.45S-48S], [5, ch. 32, pp.295-297], [10, ch.5 “Episiotomy”], [19, pp.31 (1.7.13)], [30, D10];
  

• диктуване на напъните [2, pp.24-26], [5, ch. 32, pp.290-291], [19, p.31(1.7.8-9)], [26, pp.68-69], [30, p.D10];
  

• избутване на плода [2, p.25].
  
  

8. Хуманно отношение към бебето и майката.

Ако състоянието на бебето не изисква спешна медицинска намеса или ако майката не изрази желание за противното, имаме следните изисквания:

• пъпната връв да се отрязва след като спре да пулсира [26, pp. 32-33];
  

• да не се извършва рутинна аспирация на новороденото. При наличие на мекониум в околоплодната течност да не се извършват рутинна ендотрахеална интубация и аспирация [5, pp.421-422], [27];
  

• верниксът да не се измива [26, D19];
  

• бебето да се поставя върху майката веднага след раждането и кърменето да започне при първо желание от страна на бебето, [5, p.441], [10, p.7.13], [24], [28], [29], [31, p.32];
  

• майките да бъдат насърчавани да кърмят бебетата си при всяко тяхно поискване [5, p.445], [10, p.7.13], [24],[28],[29];
  

• да се оказва подкрепа и физическа помощ на майките, преминали оперативно раждане, за да започнат кърменето възможно най-скоро [24],[28],[29];
  

• адаптирано мляко и вода да не се дават, освен по медицински показатели [5, p.445], [10, p.7.22], [24],[28],[29];
  

• родилните и детските отделения да бъдат сертифицирани по програмата на УНИЦЕФ „Болници - приятели на бебето;
  

• бебетата да не се отделят от майките през целия болничен престой, включително и след оперативно раждане [5, pp. 429-430],[10, p.5.24] [31, p.33];
  

• да отпадне задължителният болничен престой от 3 дни след раждането; да има възможност за амбулаторно раждане [5, pp. 434], [31,p.53].
  
  

Родителите да бъдат насърчавани да се запознаят с бебетата с увреждания и да ги приемат.

На родителите да бъде позволено да се сбогуват с техните мъртвородени или починали деца и да ги погребат според техните обичаи.



9. Осъвременяване на практиките и обучението. Настояваме за преразглеждане на преподавания в университетите материал в съответствие с най-добрите световни практики и научни достижения; квалификационни и опресняващи курсове за медицинския персонал през редовни интервали от време (напр. на 2 години); включване на курсове по комуникационни умения, психологическа подкрепа и немедикаментозно управление на болката. Обмен на знания с чуждестранни университети, болници и родилни центрове.



Основни източници

---

We would like to express the following demands:



1. Medical standard. The adoption of a medical standard which is based on best practice around the world in prenatal care, birth and post birth care and is agreed with representatives of the parent associations [25]. The medical standard should include measurable criteria for the quality of maternity care. Its leading principle should be: 'The mother and child are at the centre of the maternal care provided. The main objective of maternal care is to guarantee the health of the mother and the child with the least possible intervention in the process so that safety is not compromised'. There should be an anual independent audit of the quality of services in maternity and neonatal wards with the results made publicly available. There should be regular surveys of parent satisfaction from the services provided, including parents from the minorities, whose results should be made available to the public.

Every maternity ward should meet at least the following criteria for the quality of services:

• Induced labour in no more than 10% of all births [11], [30].

• Augmentated labour in no more than 10% of all birth

• Episiotomy is carried out in no more than 5% of all births [3],[11],[18].

• C-section is carried out in no more than 10-15% of all births [8],[11],[18],[30].

• Vaginal birth after c-section (VBAC) is carried out in at least 30% of all births after prior c-section delivery [7],[9],[12],[13],[14],[15],[16],[17], [21],[23].
  

2. Prenatal health care. It should include special training to prepare the pregnant woman physically and emotionally for giving birth. It should be guided by the understanding that the process of child birth is something normal, natural and healthy [5, p.22]. Women should be encouraged to have a natural birth, including if they have had c-section before, unless there are specific circumstances that rule out vaginal birth.



3. Birth plan and informed agreement. Parents should be encouraged to prepare in advance a birth plan which reflects their decisions on a number of issues related to giving birth. The informed agreement should be given in advance to future mothers as part of the document pack needed for hospital admission. This will allow the woman to study it carefully instead of being rushed to sign it when she is admitted into the maternity ward. If there are any deviations from the normal process of pregnancy, birth and postpartum that require medical interventions (including tests and monitoring) they should be explained in detail so the couple can be an active side in decision making and take responsibility after being fully informed [1],[6],[20]. All standard procedures administered to the baby (vaccines, antibiotics, blood tests, etc.) should be explained to the mother and performed only with her agreement [1],[6].



4. Place of birth. Pregnant women should be able to choose the place of birth – in hospital with the assistance of an obstetrician, in a birth centre with the assistance of a midwife or at home assisted by a qualified caregiver. The possibility for giving birth in a birth centre or at home should be legalised. There needs to be relevant infrastructure for referral of deliveries with complications so that the risk is minimised. There should also be appropriate training for medical staff and caregivers.



5. Conditions in maternity wards. The atmosphere in maternity wards should make the woman feel comfortable and safe [2, pp.12-13]. If the woman wants the father and a companion to be present during birth and the post birth period for emotional and physical support this should be made possible without extra payment. The number of medical staff present should be brought to the minimum. Their attitude towards the woman in labour should be kind, well meaning and respectful [2, pp.13]. Qualified psychological support should be available in all maternity wards. Students of medicine and trainees should be present during labour only with the woman's agreement. Nonpharmacological pain relief methods should be applied if the woman wishes so [2, pp.13-14]. During all stages of labour, including the pushing stage, the woman should be encouraged to take positions in which she feels most comfortable [2, pp.14]. Various support mechanisim and objects that assist women in taking different positions should be supplied.


6. Start of labour. Labour should be assessed as low risk if it starts between 37th and 41st gestation weeks and there have been no complications during pregnancy. Inducing labour should be considered only after 41 full weeks of pregnancy have passed [5, p.238],[20, p.38],[32, p.31]. If the woman refuses labour induction she should be offered intensive monitoring which includes cardiotocography and ultra sound assessment of the amniotic fluid at least twice a week [20, p.38]. If the waters break spontaneously labour should be induced no earlier than after a 48 hour monitoring period [2, p.20], [5, p.205]. Before the induction of labour the woman should be offered a vaginal examination for membranes stripping [5, p.235].


7. Minimal interventions. If labour is proceding in a normal way the routine procedures listed below should not be performed. Their effectiveness and/or safety is not supported by scientific research. They should be applied only if there are medical reasons or if the woman asks for them [2, p.8], [19, p.24], [25, p.6 (2.4.)]:

• cleanliness procedure (pubic shaving, enema) [2, pp.8-9], [4, p.33S-34S], [5, ch. 29, p.258-259], [10, ch.5, par. “Initial assessment”], [30, p.D3];

• obstaining from food and drink [2, pp.9-10], [4, p.36S-38S], [5, ch. 29, p.259-262], [10, ch.5, par. “Nutrition and Hydration”], [19, p.18], [26, p.63-66], [30, p.D6];

• frequent vaginal examinations [2, p.21], [5, ch. 31, p.285], [19, p.27], [26, p.46-47], [30, p.D8],;

• pain relief medicines [2, pp.14-16], [4, p.65S-73S], [5, ch. 34, p.323-328], [10, ch.”Pain during labor”], [19, p.20-21], [26, p.36-38];

• continuous electronic monitoring of the fetus [2, pp.16-18], [4, pp.39S-42S], [5, ch. 30, pp.270-275], [10, ch.5, “Fetal heart rate surveillance”], [19, p.28], [26, pp.40-43];

• amniotomy [2, p.22], [4, p.38S-39S], [10, appendix 2], [19, p.27], [26, p.50-53];

• induction and augmentation of labour, including in the third stage [2, pp.22-24, 29, 31-32], [4, p.42S-45S], [5, ch. 32, pp.292-294, ch. 33, 305-306], [10, ch.5, “Birth and Immediately Following”], [19, pp.27, 34 (1.8.6.)], [26, pp.74-76];

• episiotomy [2, pp.27-28], [4, pp.45S-48S], [5, ch. 32, pp.295-297], [10, ch.5 “Episiotomy”], [19, pp.31 (1.7.13)], [30, D10];

• directed pushing [2, pp.24-26], [5, ch. 32, pp.290-291], [19, p.31(1.7.8-9)], [26, pp.68-69], [30, p.D10];

• fundal pressure shortly before delivery or from the beginning of the second stage [2, p.25].
  

8. Emphatic attitude towards the mother and the baby.
Provided that the state of the newborn does not require urgent mediacl intervention or the mother speciafically asks for different treatment we would like to demand the following to become standard procedure:

• clamping the umbilical cord afer pulsation ceases [26, pp. 32-33];

• routine aspiration of the new born should not be applied. In the presence of meconium in the amniotic fluid endotracheal intubation and aspiration should not be done routinely [5, pp.421-422], [27];

• the vernix should not be washed out [26, D19];

• the baby should be given to the mother immediately after delivery and breastfeeding should be initiated as soon as the baby wishes to feed [5, p.441], [10, p.7.13], [24], [28], [29], [31, p.32];

• mothers should be encouraged to breastfeed whenever the baby wishes to feed, not at given intervals [5, p.445], [10, p.7.13], [24],[28],[29];

• mothers who have had an operative delivery should receive support, including physical, to initiate breastfeeding as early as possible [24],[28],[29];

• formula milk and water should not be given to the babies unless prescribed for medical reasons [5, p.445], [10, p.7.22], [24],[28],[29];

• maternity and child care wards should get certified by UNICEF's 'Baby Friendly hospital' programme;

• babies should not be separated from their mothers during any part of the postpartum hospital stage, including in cases of operative delivery [5, pp. 429-430],[10, p.5.24] [31, p.33];

• the requirement for a 3 day hospitalisation post delivery should drop out; women should have the choice of оutpatient delivery [5, pp. 434], [31,p.53].
  

Parents should be encouraged to get to know and accept their babies with disabilities.
Parents should be allowed to part with their still born or deceased babies and to bury them according to their customs.


9. Modernising education and training. We insist that the current curriculum is assessed and revised in line with best practice around the world and the latest scientific achievements; there should be regular training and qualification courses for medical staff (e.g. every 2 years); new courses such as communication skills, psychological support and nonpharmacological methods of pain relief should be introduced. Internation exchange programmes with hospitals, univercities and birth centres should be considered.



References